Opinião

Os planos de Saúde e os prazos de carência

por Bruna Robaina Pina Dias | Advogada, Bióloga e Especialista em Direito Médico e Saúde

Os contratos entre beneficiários e operadoras de plano de saúde tem por escopo, estabelecer uma contraprestação recíproca, onde aqueles têm a obrigação de pagar a mensalidade e estes de dispor da prestação de serviço de saúde, quando houver a necessidade. Negócios jurídicos que têm como objeto contratual a saúde, são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, e como tal caracteriza-os com algumas peculiaridades, que os difere de um contrato qualquer, já que sua função social é oferecer ao consumidor um serviço de saúde adequado e seguro. No entanto, há contratos em que são previstos prazos de carência que devem ser cumpridos pelo consumidor, onde são devidas prestações contínuas a serem pagas sem que o usuário possa utilizar todos os serviços cobertos no contrato do plano de saúde, pois assim é garantido a saúde financeira da empresa a todos os beneficiários que usufruem dela.

A legislação estabelece prazos máximos de carências que podem ser exigidos, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias). Para casos em que o beneficiário tenha doença ou lesão preexistente (DLP) no momento da contratação do plano de saúde o prazo máximo estabelecido é o de 24 meses, e a ele deve ser oferecido uma cobertura parcial temporária (CPT), para que durante esse período ele possa ser atendido para tratar da DLP, desde que os procedimentos não sejam complexos.

Cirurgias relacionadas à doenças preexistentes, leitos de alta tecnologia, e outros atendimentos de custo elevado, ficam restritos e nesses casos, o beneficiário precisa esperar a carência. Faz-se oportuno trazer também que o tratamento multidisciplinar a que as pessoas com o diagnóstico do Transtorno Espectro Autista têm direito, devem ser coberto pelo plano de saúde sem que precisem cumprir o prazo de carência dos 24 meses, já que o autismo não é considerado doença, e sim uma condição neurodiversa que compromete a interação social, a fala e a comunicação do indivíduo.

Cumpre destacar que existem casos em que é impossível prever quando o consumidor necessitará de um atendimento médico, como por exemplo, uma internação hospitalar ou precisará passar por uma cirurgia, hipóteses em que o prazo de carência é de 24 horas, pois tratam-se de situações de urgência e emergência e a operadora do plano de saúde nega a cobertura dos serviços com a justificativa de que não foram cumpridos os prazos de carência para os respectivos serviços. Todavia, tal atitude é abusiva, pois a carência a ser considerada é a de 24 horas, para casos de urgências e emergências.

Deste modo, em situações similares a estas, o beneficiário tem o direito de contestar a decisão, junto ao plano de saúde e, se não tiver êxito, buscar assistência jurídica especializada em direito médico para acionar a operadora de saúde na Justiça.